1.	Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian antara biaya yang dibayarkan dengan biaya yang telah ditetapkan.
		Selalu Tidak Sesuai
		Kadang-kadang Sesuai
		Sesuai
		Sangat Sesuai

2.	Bagaimana pendapat Saudara tentang Sarana Penganduan dan Peanganhan Pengasuan pelayanan di unit ini.
		Tidak Bagus
		Kurang Bagus
		Bagus
		Sangat Bagus

3.	Bagaimana pendapat Saudara tentang maklumat pelayanan di unit ini.
		Tidak Jelas
		Kurang Jelas
		Jelas
		Sangat Jelas

4.	Bagaimana pendapat Saudara tentang kesopanan dan keramahan petugas dalam memberikan pelayanan.
		Tidak Sopan
		Kurang Sopan
		Sopan
		Sangat Sopan

5.	Bagaimana pendapat Saudara tentang kemampuan petugas dalam memberikan pelayanan.
		Tidak Mampu
		Kurang Mampu
		Mampu
		Sangat Mampu

6.	Bagaimana pendapat Saudara tentang Jenis pelayanan di unit ini.
		Tidak Bagus
		Kurang Bagus
		Bagus
		Sangat Bagus

7.	Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan pelayanan di unit ini.
		Tidak Cepat
		Kurang Cepat
		Cepat
		Sangat Cepat

8.	Bagaimana pemahaman Saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di unit ini.
		Tidak Mudah
		Kurang Mudah
		Mudah
		Sangat Mudah

9.	Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaianpersyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya.
		Tidak Memuaskan
		Kurang Memuaskan
		Memuaskan
		Sangat Memuaskan